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Hospitalisation hors canton

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) a introduit en 2012 le libre choix de l’hôpital (art. 41, alinéa 1bis). Depuis, les patientes et les patients qui ont besoin d’un traitement hospitalier pour des maladies aiguës (somatiques et psychiatriques) ou pour des mesures de réadaptation médicale peuvent choisir entre les établissements figurant sur la liste hospitalière de leur canton de résidence ou sur celle du canton où se situe l’hôpital (canton d’implantation), que ces hôpitaux dits répertoriés soient publics ou privés. Cette règle s’applique par analogie aux maisons de naissance.

Mais attention, libre choix ne signifie pas forcément prise en charge intégrale des frais des prestations hospitalières en division commune par le canton et par l’assurance obligatoire des soins (assurance de base). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié d’un autre canton, l’assureur et le canton de résidence assument leur part respective de la rémunération jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.

Par ailleurs, les frais éventuels découlant de prestations supplémentaires en division semi-privée ou privée sont à la charge de l’assurance complémentaire.

Qu’est-ce que cela signifie concrètement ? Il y a lieu de distinguer plusieurs cas de figure :

A) Prise en charge intégrale des frais par l’assurance de base et le canton de Berne

Il convient de remplir l’une des trois conditions suivantes :

  1. L’établissement figure sur la liste des hôpitaux du canton de Berne.
  2. Il est mentionné dans la liste des hôpitaux du canton d’implantation et son tarif est inférieur au tarif de référence bernois.
  3. Il figure sur la liste des hôpitaux du canton d’implantation, le tarif de cet établissement est supérieur au tarif de référence bernois et le canton de Berne a octroyé une garantie de participation aux frais.

B) Prise en charge partielle des frais par l’assurance de base et le canton de Berne

  1. L’établissement figure sur la liste des hôpitaux du canton d’implantation, le tarif de cet établissement est supérieur au tarif de référence bernois et le canton de Berne n’a pas octroyé de garantie de participation.
  2. Il figure sur la liste hospitalière d’un autre canton ou ne figure sur aucune liste cantonale, mais a conclu une convention tarifaire avec les assureurs (hôpital conventionné) et le canton de Berne n’a pas accordé de garantie de participation.

Dans quels cas une garantie de participation aux frais est-elle octroyée ?

Une garantie est accordée uniquement pour les traitements couverts par l’assurance de base qui sont dispensés en dehors du canton de Berne pour des raisons médicales, conformément à l’article 41, alinéa 3 LAMal.

Sont réputées raisons médicales :

  • les cas d’urgence (i.e. lorsqu’une patiente ou un patient souffre d’un problème de santé aigu dans un autre canton et que son état ne permet pas de la ou le transporter dans un hôpital bernois),
  • l’indisponibilité du traitement requis dans le canton de Berne (la prestation médicale ne peut pas y être fournie ou exigerait un délai d’attente excessivement long).

Cette réglementation ne s’applique pas aux prestations à la charge de l’assurance-accidents, de l’assurance-invalidité ou de l’assurance militaire.

Qui doit déposer une demande de garantie de participation aux frais ?

Le médecin traitant qui entend ordonner une hospitalisation hors canton doit déposer une demande de garantie de participation auprès de l’Office du médecin cantonal (OMC) avant le séjour hospitalier si l’établissement en question figure sur la liste des hôpitaux du canton d’implantation et que son tarif est supérieur au tarif de référence du canton de Berne.

En cas d’urgence, c’est au médecin de l'hôpital qui accueille la patiente ou le patient de soumettre la requête.

Qui décide ?

Il revient à l’OMC d’accepter ou de refuser les demandes. La décision est communiquée à la personne concernée, à l’administration des patients de l’hôpital, à la direction médicale de la division concernée, à l’assureur et au médecin du canton de Berne qui a déposé la demande.

Si la patiente, le patient ou son assureur conteste une décision négative, ils ont les possibilités suivantes :

  • fournir des informations médicales supplémentaires à l’OMC, en le priant de réexaminer la demande sur la base de ces compléments ;
  • exiger une décision formelle susceptible de recours.

Quand l’assurance complémentaire intervient-elle ?

En cas de rejet de la demande de garantie de participation par le canton, il est recommandé aux patientes et aux patients disposant d’une assurance complémentaire (p. ex. division commune dans toute la Suisse, division semi-privée ou privée) de s’adresser à leur assureur pour déterminer si une prise en charge de la totalité des frais est envisageable. En effet, selon le type d’assurance contractée, la caisse-maladie est tenue de payer l’intégralité du coût.

Nota bene

Contact

Facturation / contribution cantonale / tarif
Direction de la santé publique et de la
prévoyance sociale, Office des hôpitaux, Rathausgasse 1, Case postale, 3000
Berne 8, Tél. 031 633 46 11, Fax 031 633 79 67

Demande de garantie de paiement
Direction de la santé publique et de la
prévoyance sociale, Office du médecin cantonal, Rathausgasse 1,
Case postale, 3000 Berne 8, Tél. 031 636 43 85, Fax 031 633 79 29     

Formulaires et informations

Notice d’information aux patients: Hospitalisation dans un établissement extracantonal (PDF, 266 Ko, 2 pages)

Formulaire de garantie de paiement (Word, 48 Ko)

Liste des hôpitaux du canton de Berne 
Explication relative au mandat de prestations portant uniquement sur la paraplégie/tétraplégie

Le mandat intitulé Réadaptation neurologique (NERE) précisant en note Seulement paraplégie/tétraplégie, qui figure dans la liste des hôpitaux du canton de Berne du 1er mai 2012 (réadaptation), porte uniquement sur la première réadaptation des personnes paralysées en raison d'une lésion de la moelle épinière, indépendamment de l'origine et du degré du handicap.

Tarifs de référence du canton de Berne 2019 (PDF, 133 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2018 (à partir du 1er août 2018 nouveaux forfaits journaliers selon TARPSY) (PDF, 136 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2017 (PDF, 135 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2016 (PDF, 135 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2015 (PDF, 132 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2014 (PDF, 132 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2013 (PDF, 61 Ko, 1 page)

Tarifs de référence du canton de Berne 2012 (PDF, 63 Ko, 1 page)

 


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