A quoi sert une garantie de participation aux frais ?
Elle garantit la prise en charge des frais de traitement par l’assurance obligatoire des soins (assurance de base).
Dans quels cas une garantie de participation aux frais est-elle octroyée ?
Une garantie est accordée uniquement pour les traitements qui doivent être dispensés en dehors du canton pour des raisons médicales, conformément à l’article 41, alinéa 3 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie.
Qu’entend-on par « raisons médicales » ?
Sont considérées comme telles
- les cas d’urgence,
- l’indisponibilité du traitement requis dans le canton de Berne (la prestation médicale ne peut pas y être fournie ou exigerait un délai d’attente excessivement long).
Cette réglementation ne s’applique pas aux prestations à la charge de l’assurance-accidents obligatoire, de l’assurance-invalidité ou de l’assurance militaire.
Qui doit déposer une demande de garantie de participation aux frais ?
Le médecin traitant qui entend ordonner une hospitalisation hors canton doit déposer une telle demande auprès de nos services avant le séjour hospitalier si l’établissement en question figure sur la liste des hôpitaux du canton d’implantation et que son tarif est supérieur au tarif de référence du canton de Berne.
En cas d’urgence, c’est au médecin de l’hôpital qui accueille la patiente ou le patient de soumettre la requête.
Qui décide ?
Ce sont nos services qui statuent sur les demandes.
La décision est communiquée
- à la personne concernée,
- à l’administration de la patientèle de l’hôpital,
- à la direction médicale de la division hospitalière concernée,
- à l’assureur et
- au médecin du canton de Berne qui a déposé la demande.
Comment s’opposer à la décision ?
Si la patiente, le patient ou son assureur conteste une décision négative, ils ont les possibilités suivantes :
- nous fournir des informations médicales supplémentaires, en nous priant de réexaminer la demande sur la base de ces compléments ;
- en cas de nouveau rejet, exiger une décision formelle susceptible de recours.